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Riabilitazione post distorsione alla caviglia: per atleti e non.

L’articolazione della caviglia, composta dalla tibio-astragalica e dalla tibio-peroneale, con i suoi segmenti scheletrici (tibia, perone e astragalo) ed i tre gruppi di legamenti (mediali, laterali e sindesmosi tibio-peroneale), viene frequentemente interessata da eventi traumatici acuti nel corso di molte discipline sportive, ma anche e soprattutto nella vita quotidiana.

ETIOPATOGENOSI

La distorsione di caviglia è l’evento traumatico acuto più frequente in assoluto. Infatti, a causa della conformazione anatomica della tibiotarsica, qualsiasi sollecitazione dinamica supportata da vettori operanti sui piani frontali o assiali, può determinare, una volta superati i meccanismi protettivi capsulolegamentosi, la comparsa di un danno articolare o del sistema di contenzione. Ai meccanismi primari ( la ricaduta da un salto, i cambi di direzione improvvisi ed imprevedibili ) vanno aggiunti altri fattori secondari quali terreni accidentati o calzature incongrue.

MECCANISMO TRAUMATICO

La maggior parte dei traumi avvengono per meccanismo di supinazione, movimento complesso che prevede l’adduzione, l’inversione dell’avampiede e l’inversione del tallone che assume una configurazione in varismo ed una lieve flessione plantare del piede, rispetto a quella in pronazione (abduzione, valgismo, pronazione) a causa ditre fattori:

1) la conformazione scheletrica della tibio-tarsica: il malleolo esterno è più lungo di quello interno
2) la robustezza del legamento deltoideo
3) la predominanza, nei soggetti infortunati, di piede con morfotipo cavo supinato rispetto a quelli con piede piatto-supinato.

Nelle sollecitazioni in supinazione il piede risulta quasi sempre atteggiato in “equinismo”: in questa situazione il primo legamento ad essere interessato è il peroneo astragalico anteriore (PAA), principale stabilizzatore dell’articolazione.
Successivamente possono essere interessati gli altri legamenti del compartimento esterno (Fig. 1).

legamenti

Fig.1

a) legamento peroneo astragalico posteriore
b) legamento peroneo calcaneare
c) legamento peroneo astragalico anteriore.

Nelle distorsioni in eversione viene coinvolto il robusto legamento deltoideo (Fig. 2), ma in una alta percentuale di casi tale evento è preceduto dalla frattura del malleolo esterno.

caviglia

Fig. 2 – a, b, c legamento deltoideo

CLASSIFICAZIONE 

Tra le varie classificazioni proposte nelle distorsioni di caviglia quella più accreditata da un punto di vista anatomo-patologico che riguarda esclusivamente i traumi del compartimento esterno, per la notevole frequenza e per lo specifico interesse in ambito medico sportivo, suddivide le lesioni in:
lesione di I grado: rottura totale o parziale del legamento peroneo astragalico anteriore (PAA)
lesione di II grado: rottura del legamento peroneo astragalico anteriore e del peroneo calcaneare
lesione di III grado: rottura del legamento peroneo astragalico anteriore, del peroneo calcaneare e del legamento peroneo astragalico posteriore.

Un’altra classificazione, che può essere di aiuto a quella anatomopatologica per un più preciso inquadramento dei vari quadri clinici, è quella che considera l’elemento temporale e suddivide le l esioni in:
– lesioni acute: primo evento distorsivo
– lesioni acute su precedenti: episodi  distorsivi sei – dieci mesi successivi al primo trauma le distorsioni di caviglia
– lesioni inveterate: frequenti episodi distorsivi (lassità croniche).

DIAGNOSI

La diagnosi generica di distorsione di caviglia non presenta in genere significative difficoltà; il dolore, la tumefazione articolare e di conseguenza la limitazione funzionale ci guidano, in modo da prendere gli opportuni accorgimenti per ridurre tali sintomi.

Ben più difficile, e solo alla portata dello specialista, è la diagnosi qualitativa della lesione c he de ve mi rare all’esatto riconoscimento delle strutture anatomiche lesionate, alla individuazione dell’entità del danno capsulo-legamentoso, alla previsione della stabilità futura della lesione nonché alla identificazione di eventuali patologie associate.

L’anamnesi è fondamentale e deve essere sempre la più accurata possibile. Si basa sulla conoscenza del meccanismo traumatico, sulla sensazione avvertita al momento del trauma, sull’entità del dolore, sulla tumefazione e sulla limitazione funzionale.

Altro elemento fondamentale è quello di chiedere se in passato il paziente ha subito altri episodi distorsivi della stessa caviglia o della contro laterale per poter inquadrare la distorsione nell’ambito di una lassità cronica di tipo post-traumatico o costituzionale.

La visita clinica si basa su ispezione, palpazione ed esecuzione di alcuni test diagnostici per la valutazione della stabilità articolare.
All’ispezione vanno individuate la sede e l’entità della tumefazione. Solitamente nelle distorsioni di I grado questa è localizzata nella regione retro malleo lare interna od esterna, a seconda del meccanismo traumatico, mentre interessa tutta l’articolazione nelle lesioni di II e III grado.

La palpazione deve comprendere tutte le aree nelle quali è prevedibile la comparsa del danno anatomico:
– l’inserzione del legamento PAA successivamente gli altri legamenti del compartimento esterno;
– il legamento deltoideo

i due malleoli, la base del V metatarso (alla ricerca di aree dolorose provocate da possibili lesioni fratturative)

la sindesmosi tibio-peroneale distale (sqeezing test) il dolore provocato dalla digito pressione della porzione distale del polpaccio è suggestivo per una lesione di questa formazione anatomica.
– la regione retro malleolare esterna, sede dei tendini peronei, per verificare la eventuale lacerazone del canale osteo- fibroso con sub-lussazione o lussazione degli stessi.

Va valutata la stabilità articolare:

– Test del cassetto astragalico anteriore: serve a valutare la traslazione anteriore dell’astragalo rispetto alla pinza malleolare.
– Test dell’inversione: nel posizionare il piede in inverione forzata, in presenza di una lesione grave, del compartimento legamentoso esterno l’esaminatore non avverte nessuna resistenza durante l’esecuzione del test.
test-del-cassetto-astragalico

INDAGINI STRUMENTALI

Un esame radiografico standard nelle due proiezioni ortogonali deve essere sempre eseguito in tutte le distorsioni di caviglia allo scopo di escludere la presenza di fratture. Le radiografie “dinamiche” vanno invece effettuate tutte le volte che l’indagine clinica pone il sospetto di grave lesione legamentosa con instabilità. Le radiografie sotto stress consistono nell’adottare tecniche funzionali finalizzate alla realizzazione di immmagini correlabili alla realtà anatomo-patologica.

radiografie-dinamiche-caviglia

RADIOGRAFIA DINAMICA

La risonanza magnetica (RM) è l’indagine strumentale elettiva per la valutazione del dannoi legamientoso e per la dimostrazione i eventuali lesioni osteocondrali associate; risulta inoltre, particolarmente indicata nello studio dell’articolazione sotto astragalica la cui valutazione clinica è in genere assai difficile.

TRATTAMENTO

Il primo trattamento terapeutico che bisogna adottare quando ci si trova di fronte ad una distorsione di caviglia, a prescindere dalla gravità della lesione, è quello di cercare di ridurre il dolore e la tumefazione articolare. Nelle lesioni di I e II grado si attua, solitamente, un trattamento funzionale che consiste nel riposo per 48/72 ore, applicare ghiaccio ogni ora per 20 minuti, per ottenere una azione analgesica, e la riduzione dell’ematoma attraverso la vasocostrizione indotta dal freddo, mantenere l’arto in posizione elevata. Trascorso tale periodo l’atleta viene nuovamente visitato e se il quadro clinico lo consente (lesione stabile di I-II grado) si inizia la fisioterapia associata alla rieducazione funzionale, che consiste inizialmente nell’esecuzione di movimenti passivi, esercitazioni in acqua ed esercizi isomentrici, mantenere l’arto in scarico durante il movimento (movimento in monopodalico con 2 bastoni canadesi). Dopo circa 7 giorni, si incoraggia il carico utilizzando un’ortesi elastica con strutture di protezione legamenetosa (molla a spirale ecc…), da mantenere durante la deambulazione.
Quando il cartico è libero e senza dolore si iniziano i movimenti attivi e contro resistenza integrati dalla ginnastica in acqua e dalla ginnastica propriocettiva; questa tecnica, attraverso l’uso di tavolette ad appoggio instabile sulle quali si deve imparare a rimanere in equilibrio, crea condizioni di potenziale instabilità capaci di allenare i complessi meccanismi deputati al controllo neuromuscolare della stabilità articolare.

tavolette-ad-appoggio

Il momento in cui si è in grado di camminare anche a passo spedito e senza dolore, si può definire come la fase finale del processo di riadattamento funzionale, che, prudentemente dovrebbe essere accompagnata dall’ uso di ortesi elastiche con possibilità di tutela dell’apparato legamentoso ( molla a spirale, ecc….).
Nell’atleta, invece, questa fase prelude al riaffidamento al preparatore atletico che attraverso una serie di esercitazioni riporterà l’atleta a riprendere con gradulità la specifica disciplina sportiva praticata.
E’ opportuno alla ripresa degli allenamenti proteggere la caviglia con un ” taping” per almeno quattro settimane, continuando sia gli esercizi di potenziamento aspecifico che la ginnastica propriocettiva.
Nelle distorsioni più gravi (III grado), il trattamento può essere di tipo incruento ( conservativo) o chirurgico.
Quello conservativo può essere di tipo funzionale o ortopedico.
Il trattamento funzionale, che consiste nell’ uso di bendaggi o tutori semirigidi, ha il vantaggio di consentire un recupero più rapido.
Il trattamento ortopedico consiste nella immobilizzazione della caviglia in un gambaletto gessato o in un tutore a stivaletto con piede in posizione neutra. Tale immobilizzazione deve essere mantenuta per 4-5 settimane, successivamente ci si sottoporrà alla rieducazione funzionale come per le lesioni di I -II grado.
Il trattamento ortopedico offre senza dubbio maggiori garanzie del trattamento funzionale, ma prevede tempi di recupero più lunghi con iol rischio di rigidità muscolari.
Il trattamento chirurgico deve essere riservato ad atleti , agonisti, che presentanto un tilt astragalico superiore a 30°, alle lassità croniche post traumatiche e alle gravi lesioni acute in atleti con lassità costituzionale.

Il Centro Medico Arcidiacono, ha a disposizione di atleti o indidui con lesioni alla caviglia, il reparto di Fisioterapia guidato dal  Dott. Michele Falino, autore dell’articolo.
Per prenotare una visita ci si può rivolgere al numero: 06 2070889. Il centro medico ha la propria sede in Via Prataporci 52, Roma; in zona Casilina Borghesiana.

 

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