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La COXARTROSI o ARTROSI DELL’ANCA

La coxartrosi è una patologia tipica dell’età avanzata (oltre i 60 anni), soprattutto nelle sue forme primarie (ovvero a causa ignota), che dimostrano peraltro una certa predilezione per il sesso maschile.

Se si considerano le forme secondarie, cioè conseguenti ad una patologia pre-esistente, l’età media di insorgenza si abbassa a 35-40 anni e si osserva, almeno nel nostro paese, una prevalenza femminile legata alla forte incidenza della displasia dell’anca ( malattia degenerativa cronica la cui evoluzione comporta un’ usura progressiva della cartilagine con perdita della congruenza tra la testa del femore e la cavità acetabolare ).

L’artrosi dell’anca (coxartrosi) è caratterizzata da un dolore sordo in regione inguinale e/o glutea, che si aggrava con la stazione eretta prolungata o con lo sforzo, con il tempo tende ad estendersi venendo riferito anche alla coscia ed al ginocchio.
Al dolore (coxalgia) si accompagna la limitazione articolare che, nel tempo, tende a ridurre il movimento dell’anca rendendo difficoltose attività banali quali alzarsi da seggiole basse o infilarsi le calze o le scarpe. Anche la camminata con il tempo diventa meno fisiologica, obbligando a “scaricare” l’appoggio sull’anca malata mediante l’inclinazione del bacino e il sovraccarico della regione lombare (lombalgia secondaria). Il dolore all’anca può essere riferito in sede laterale, anteriore (inguinale) o posteriore. Le diverse sedi implicano zone anatomiche differenti.

CAUSE DELL’ARTROSI DELL’ANCA

Non esiste una vera e propria causa ma sono molteplici i fattori che favoriscono l’insorgenza di questa patologia:

  • Età: nelle persone giovani e sane è pressoché inesistente.
  • Caratteristiche dell’articolazione: la grande mobilità dell’anca la rende più esposta all’usura e il carico corporeo ne aumenta la compressione tra le ossa.
  • Ereditarietà: i pazienti che ne soffrono hanno almeno un genitore con lo stesso disturbo.
  • Obesità, in quanto provoca una maggior pressione sulle articolazioni. Le donne tra i 50 e i 60 anni con l’artrosi dell’anca sono generalmente obese.
    Leggi: Curare l’obesità con il nostro programma per il dimagrimento
  • Attività fisiche intense o lavori manuali pesanti, in quanto sovraccaricano l’articolazione e ne causano un’ usura precoce.
  • Malformazioni anatomiche come il ginocchio valgo o le alterazioni dell’ appoggio plantare del piede, possono provocare una scorretta distribuzione del carico ed una maggior pressione in alcune zone rispetto ad altre.
  • Calo degli estrogeni: le donne in menopausa sviluppano più facilmente la coxartrosi.

Purtroppo, anche in assenza di traumi, la cartilagine articolare è soggetta ad invecchiamento, per cui nella quasi totalità degli anziani si riscontra una degenerazione della cartilagine. Ancora la medicina non è in grado di impedire il processo di artrosi. Si è visto però che tra i fattori che ne possono favorire lo sviluppo troviamo le sollecitazioni ripetute, quindi, quando possibile è consigliato modificare l’attività fisica (ad esempio sostituendo la corsa o le lunghe camminate con il nuoto o la bici).
Anche il peso corporeo gioca un ruolo importante, ridurlo vuol dire ridurre di decine di volte il lavoro che la cartilagine deve sopportare in ogni singola attività (camminare, salire le scale, rialzarsi).

Generalmente nel giovane il danno della cartilagine è determinato da una alterazione anatomica come la displasia o il conflitto femoro-acetabolare.
Anche un trauma ne può essere la causa (più spesso un trauma ad alta energia come un incidente stradale).
Purtroppo in alcune persone si realizza in maniera idiopatica (cioè senza una causa riconosciuta) e si parla artrosi giovanile idiopatica.
Ad un danno della cartilagine segue nel tempo una artrosi ad un intervallo di tempo variabile che dipende dalla gravità del danno iniziale, dalla sua localizzazione, dalle deformità ossee preesistenti, dalla presenza di sovrappeso e da altri fattori come il fumo o il diabete.
Le possibilità riparative della cartilagine sono molto scarse essendo un tessuto nobile, cioè che non prevede la riparazione (come in parte il tessuto nervoso e muscolare).

Numerose patologie possono compromettere la funzionalità dell’anca con insorgenza di dolore e limitazione funzionale ingravescente.
Le più importanti sono: l’artrosi, l’artrite reumatoide, la necrosi cefalica, gli esiti di precedenti traumi (frattura e/o lussazione dell’anca) e la frattura mediale del collo femorale.
In questi casi l’artrosi dell’anca (coxartrosi) è l’evento patologico più frequente.

Con l’evoluzione della malattia il paziente accusa un peggioramento del dolore associato a comparsa di limitazione funzionale e zoppia.

Il dolore indotto dal carico determina una claudicazione di fuga: in altre parole, il paziente tende a caricare poco sull’arto dolente, accorciando la fase di appoggio sul piede corrispondente.
Il dolore indotto dal movimento provoca per via riflessa la contrattura della muscolatura circostante, soprattutto dei muscoli extrarotatori. Si osserva dunque una limitazione precoce della rotazione interna (ovvero il paziente non riesce più a ruotare la punta dei piedi “all’indentro”) e, più tardivamente, anche degli altri movimenti, fino al punto in cui semplici gesti come calzare una scarpa diventano impossibili.

Nelle fasi più avanzate della malattia la capsula articolare si ispessisce e i muscoli si retraggono fino a determinare le deformità che caratterizzano le coxartrosi di vecchia data: anche semiflesse, rigide, ruotate all’esterno.
Ne consegue una progressiva difficoltà a compiere le normali attività quotidiane (es. salire e scendere le scale, infilarsi le calze, allacciarsi le scarpe, salire e scendere dall’auto…).

COME SI PUÒ CURARE LA COXARTROSI?

Le Cure dell’artrosi d’anca dipendono dal tipo di danno anatomico (più o meno grave), dall’età (persone giovani o anziane), ma anche dai tipi di disturbi lamentati (sintomi).  La ricerca delle cause di artrosi dell’anca diventa importantissima, a volte agli esami di primo livello (radiografie) ne devono seguire altri di secondo livello (risonanza magnetica, esami del sangue, ecc…).

  • Il trattamento si avvale di approcci multidisciplinari:
  • Indicazioni per la vita quotidiana;
  • Farmac;
  • Fisioterapia;
  • Infiltrazioni ( ecoguidate! ).

La terapia farmacologica

È essenzialmente palliativa e dovrebbe essere impiegata, in modo possibilmente ciclico e non continuativo, per alleviare i disturbi nel paziente non candidato alla protesizzazione (perché ancora poco sintomatico o inoperabile).
La categoria farmacologia fondamentale è rappresentata dagli antiinfiammatori/antidolorifici ( orali o preferibilmente per via iniettiva ) mentre alcuni integratori dedicati, detti comunemente condroprotettori (preparati a base di glucosamina, condroitinsolfato e composti analoghi) potrebbero avere un effetto benefico nel rallentare la degenerazione del tessuto cartilagineo, ma non vi sono ancora studi adeguati che confermino questa ipotesi.

Le terapie infiltrative, note come viscosupplementazione ( se eseguite con ac. Jaluronico ), sono indicate solo in casi selezionati e sono di competenza strettamente specialistica. L’esecuzione di tali procedure richiede infatti uno strumento di “mira”, solitamente rappresentato da un ecografo.

Ozonoterapia: L’azione antinfiammatoria della miscela di Ossigeno-Ozono ha determinato il suo uso anche a livello articolare, inizialmente nell’articolazione del ginocchio, negli ultimi anni anche nell’anca, sia all’interno dell’articolazione che nelle sue immediate vicinanze (infiltrazione periarticolare). La somministrazione deve avvenire con guida ecografica.

Le comuni terapie fisiche (laser, ultrasuoni, elettroforesi…) risultano in genere poco efficaci, data la profondità dell’articolazione coxo-femorale

Nei soggetti obesi il calo ponderale ottiene grandi benefici e può prevedibilmente rallentare l’evoluzione del danno articolare, mentre un moderato esercizio fisico in assenza di carico (nuoto, bicicletta) permette di conservare più a lungo la mobilità e il trofismo muscolare, ritardando la comparsa di rigidità.

E’ da ritenersi perlomeno controverso il fatto che le attività fisiche in carico, come  jogging, e tutti gli sport di contatto siano da evitare, poiché potrebbero accelerare la progressione del danno cartilagineo.

N.B. La terapia medica e le norme di vita, sono utili per alleviare il dolore ma non influenzano il decorso della malattia.

L’unica soluzione in caso di coxartrosi grave è l’impianto dell’artroprotesi d’anca, in grado di eliminare la sintomatologia dolorosa, migliorare la funzionalità dell’articolazione e quindi restituire al paziente una buona qualità di vita.

L’intervento di sostituzione protesica dell’anca costituisce un’efficace soluzione biomeccanica a gravi patologie articolari con una sopravvivenza degli impianti che supera il 90% a 10 anni. Tale procedura consente ai pazienti affetti dalle malattie sopra ricordate di risolvere o alleviare sensibilmente il dolore ed il recupero di un’elevata qualità della vita.
La protesi d’anca è costituita da alcuni elementi che sostituiscono funzionalmente le due componenti acetabolare e femorale dell’articolazione fisiologica: il cotile, generalmente metallico, in cui viene posizionato un inserto di polietilene o ceramica; lo stelo metallico sulla cui estremità superiore, denominata collo, viene inserita una testa metallica o di ceramica. Lo stelo e il cotile possono essere fissati all’osso utilizzando il “cemento” (protesi cementata) o come accade sempre più frequentemente, “incastrando” le componenti protesiche nella sede opportunamente preparata senza l’utilizzo di cemento (protesi non cementata).
Le parti metalliche sono generalmente realizzate in titanio e presentano una superficie porosa ( rivestita di idrossiapatite ) per favorire la crescita di tessuto osseo intorno alla protesi consentendone la definitiva stabilizzazione.
Viene iniziato il programma riabilitativo, essenzialmente con movimenti della “nuova” anca guidati dal fisioterapista (FKT passiva). Le calze elastiche antitromboemboliche devono essere calzate e tese sino all’inguine o sotto al ginocchio in caso di gambaletto elastocompressivo.
Una precoce FKT consente un rapido recupero funzionale e la prevenzione di complicanze vascolari.

Novità di intervento

TECNICA AMIS: chirurgia mini invasiva

Il chirurgo può accedere all’articolazione dell’anca attraverso diverse vie d’accesso, seguendo una tecnica chirurgica “convenzionale” o una Chirurgia Minimamente Invasiva (MIS). Una vera Chirurgia Mini Invasiva (MIS) è caratterizzata dalla preservazione di muscoli e tendini, associata ad una ridotta incisione cutanea.
La tecnica AMIS è una vera chirurgia mini invasiva. Altri approcci (approccio posteriore, laterale, o a doppia incisione), indicati come minimamente invasivi portano invece al danneggiamento di muscoli e/o tendini e hanno come unico vantaggio la ridotta incisione cutanea.  La tecnica AMIS non seziona i muscoli e rispetta i nervi. Infatti l’approccio anteriore è infatti è l’unica tecnica che segue una via sia intermuscolare che internervosa, riducendo il rischio di danneggiamento di muscoli, tendini, vasi e nervi. Eventuali gesti di liberazione muscolare sono sempre ridotti al minimo, e in ogni caso meno importanti rispetto alle altre vie d’accesso chirurgiche. Per questa ragione l’AMIS è la via d’accesso ideale per una chirurgia atraumatica, fondamentale per un rapido recupero: l’AMIS migliorerà la qualità della vostra vita e velocizzerà la vostra ripresa dopo un’artroplastica totale d’anca.  Con la via d’accesso AMIS, l’incidenza delle complicazioni viene diminuita rispetto alle tecniche “convenzionali”.

FAST-TRACK O ERAS

Percorso clinico peri-operatorio multimodale, creato per attenuare la risposta allo stress derivante dall’ intervento chirurgico, in modo da mantenere l’omeostasi corporea ed accelerare la ripresa del paziente. Riduzione dello stress operatorio e delle sue conseguenze. Riduzione dell complicanze postchirurgiche. Degenze ospedaliere minori con riduzione dei costi sanitari. Recupero post-operatorio più rapido e convalescenze accorciate.

La riabilitazione dopo intervento di protesi d’anca mininvasiva

Inizia già il mattino successivo all’intervento sotto la guida del fisioterapista specializzato. La riabilitazione del primo giorno comporta una iniziale mobilizzazione al letto, poi la persona operata viene messa  seduta al letto, viene insegnato a prendere le stampelle e si alza in piedi. Vengono eseguiti i primi passi con il fisioterapista ma gli spostamenti rimangono limitati alla stanza di degenza.
Durante il primo giorno la persona operata impara a gestire, prima con l’infermiere poi in maniera autonoma, la capacità di mettersi seduta.
Il secondo giorno di riabilitazione prevede la ripresa graduale della camminata con stampelle, inizialmente con uno schema del passo a 3 tempi, nei giorni successivi con i 4 tempi.
In genere le persone operate escono da sole dalla stanza utilizzando le stampelle in 2° e 3° giornata dopo l’intervento di protesi d’anca. In genere sono in grado di andare in bagno da sole dal 2° giorno dopo l’intervento, iniziamente accompagnati dal personale sanitario. Il salire e scendere le scale avviene in 3° giornata dopo l’intervento. Di norma la dimissione al domicilio avviene dopo 4-5 giorni dall’intervento.

Dott. Michele Falino
Fisiatra – Centro Medico Arcidiacono

Il Dottor Falino, Fisiatra autore di questo importante articolo, riceve ogni Lunedì e Giovedì pomeriggio presso il Centro Medico Arcidiacono di Roma, sito in via di Prataporci 52 in zona Borghesiana Finocchio a pochi metri da Via Casilina (metro C – Bolognetta), direzione Roma sud.

Per prenotazioni o maggiori informazioni, potete contattarci al numero: 06.2070889 o, tramite email, all’indirizzo di posta elettronica: info@centromedicoarcidiacono.it.

 

 

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